Tandartspraktijk KT3 - Kwaliteit in tandheelkunde

KT3 kwaliteits-tandartsen

Wilt u een mooie en zorgeloze mond om zelfverzekerd in het leven te staan zonder schroom te kunnen lachen: KT3 kwaliteitstandartsen.

Inschrijven voor nieuwe klanten

Met ons website inschrijvingsformulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. (zie onderstaand formulier) Na acceptatie van uw inschrijving maken wij zo snel mogelijk met u een afspraak.

Naast het inschrijvingsformulier dient u een gezondheidsverklaring in te vullen.
Vul de gezondheidsverklaring in of print deze uit en neem deze bij uw eerste bezoek mee.
Klik hier voor de gezondheidsverklaring.
gezondheidsverklaring
Wanneer u problemen heeft met het invullen van de gezondheidsverklaring kunt u deze ook met behulp van één van onze medewerkers in de praktijk invullen.


Bij uw eerste bezoek
-
Bij uw eerste bezoek krijgt u een uitgebreide gebitsreiniging
-
Wordt de gezondheidsvragenlijst met u doorgenomen
-
Wordt een controle uitgevoerd om de status van uw mond vast te stellen
- Worden digitale röntgenopnames gemaakt
- Wordt een behandelplan opgesteld
-
Wordt een tijdspad uitgezet waarbinnen de behandelingen plaatsvinden
-
Indien u dit wenst maken wij een offerte van de te verwachten kosten
-

De kosten van het eerste bezoek zijn gemiddeld € 220,- dit is afhankelijk van de handelingen die moeten worden verricht
- Neem uw b.s.n. (burgerservicenummer) mee
- Neem uw identiteitsbewijs mee
- Neem het pasje van uw ziektekostenverzekeraar mee.

Inschrijvingsformulier

* = verplichte velden

Persoonsgegevens:
Voorletter(s)*
Achternaam*
Roepnaam* Geslacht*
Geboortedatum*  
 
   
Woongegevens:
Straat*
Postcode*
Woonplaats*  
 
Bereikbaarheidsgegevens
Tel. privé*
Fax nr.
Tel. werk
Mobiel
E-mail adres*
Gegevens verzekering
Naam verzekeringsmaatschappij*
Polisnummer*
Burger service nr. (BSN)* Wat is het BSN?
Het burgerservicenummer is een uniek persoonsnummer voor de burgers van Nederland.
Het burgerservicenummer is de opvolger van het sociaal- fiscaalnummer (sofinummer). Meer info zie www.burgerservicenummer.nl
   
Document nr. identiteits document* Soort Identiteits document